Как отличить месячные от маточного кровотечения?

Сбой месячного цикла — одна из наиболее распространенных патологий в гинекологии. Отличить месячные от кровотечения, опасного для жизни и здоровья женщины, помогает ряд признаков. Кровотечение может быть обусловлено несколькими причинами: органическими заболеваниями женских половых органов, гормональными сбоями и приемом некоторых лекарственных средств. Существуют также характерные признаки патологий, при которых наблюдаются кровянистые выделения из влагалища.

Характеристики нормальной менструации

Каждый месяц у женщины в детородном возрасте, при отсутствии беременности, происходит отторжение верхнего слоя эндометрия и начинается менструация. Этот процесс протекает под влиянием гормональных изменений — снижения уровня эстрогенов и прогестерона в конце менструального цикла. Чтобы отличить месячные от кровотечения, необходимо знать признаки менструации, считающиеся нормой:

• средняя кровопотеря за всю менструацию — 30–40 мл, максимальная — 80 мл;
• вначале появляются ярко-красные мажущие выделения;
• максимальная кровопотеря наблюдается на второй-третий день менструации;
• длительность месячных — 5±2 дня, а межменструального периода — 28±5 суток.
• к концу менструации кровотечение уменьшается, а выделения становятся темнее — коричневого или даже черного цвета;
• во время месячных могут выделяться кровяные сгустки, но их должно быть небольшое количество.

По данным различных исследователей, маточными кровотечениями страдают 12–30% женщин. Эта патология может появиться как у девочек перед наступлением менархе, так и у женщин в постменопаузе. Сложнее всего понять, связано ли кровотечение с патологическими изменениями, в пременопаузе, когда менструальный цикл характеризуется неустойчивостью, а также после родов, так как в норме этот период сопровождается послеродовыми выделениями — лохиями.

Осложнениями обильных кровотечений являются следующие:

• гиповолемический шок, возникающий в результате падения общего объема циркулирующей крови;
• железодефицитная анемия;
• в тяжелых случаях — развитие полиорганной недостаточности (почек, печени и других органов).

Геморрагический шок при длительном или обильном кровотечении развивается при снижении объема крови, циркулирующей в организме, на 15–20%. При отсутствии лечения это состояние прогрессирует и может стать необратимым, привести к летальному исходу.

Симптомы кровотечения

Определить, является ли кровотечение аномальным, помогают следующие общие признаки:

• продолжительность месячных более 7 дней и укорочение менструального цикла;
• «прорывные» выделения, при которых возникает необходимость замены прокладки типа super чаще чем через каждые 2 часа;
• непривычные боли, нехарактерные для обычной менструации у женщины;
• обильные месячные после задержки;
• появление крови в межменструальный период или после сексуального контакта;
• кровянистые выделения спустя полгода после последней менструации в период пременопаузы;
• появление большого количества сгустков, изменение цвета крови.

Появление этих симптомов требует проведения медицинского обследования, так как необходимо исключить такие серьезные заболевания, как эндометриоз, разрыв кисты яичника, внематочная беременность и злокачественные новообразования. Распознать ту или иную болезнь, при которой происходят аномальные кровотечения, можно по следующим характерным признакам:

• Полипы шейки и тела матки: короткие промежутки между кровотечениями, небольшие выделения с содержанием слизистых тяжей.
• Эндометриоз матки: длительные мажущие выделения с коричневым оттенком, которые часто наблюдаются до и после месячных.
• Воспалительные патологии органов малого таза: рецидивы кровотечений происходят после воздействия провоцирующих факторов (переохлаждения, полового контакта, инфекционных болезней, смены полового партнера), перед месячными появляются бели, а во время менструации они приобретают неприятный запах. Кровотечение возникает на фоне обострения хронических тазовых болей.

В некоторых случаях появление крови в межменструальный период является вариантом нормы. К таким состояниям относится имплантационное кровотечение, возникающее при прикреплении эмбриона к стенке матки. Характер выделений — мажущий, коричневого цвета, появляются они за 5–7 дней до месячных.

Так как это происходит на ранних сроках после зачатия, то экспресс-тесты не всегда могут показать наступление беременности. Этот же признак является и симптомом угрозы прерывания беременности. Узнать, является ли причиной таких выделений зачатие ребенка, можно при помощи сдачи анализа крови на ХГЧ.

Причины

Наиболее частыми причинами маточных кровотечений являются:

• Прерывание внематочной беременности. Для этой патологии характерны длительные умеренные кровянистые выделения, обусловленные отслойкой децидуальной оболочки в полость матки. Они возникают на фоне задержки месячных и сопровождаются сильными болями внизу живота, отдающими иногда в область заднего прохода. Состояние опасно тем, что в брюшную полость изливается большое количество крови (до нескольких литров) и наступает геморрагический шок. Для остановки кровотечения необходимо экстренное оперативное вмешательство (лапаротомия или лапароскопия).
• Апоплексия яичника, при которой происходит его разрыв и кровоизлияние в брюшную полость. Появлению обильных выделений предшествуют резкие боли преимущественно со стороны пораженного яичника. Они возникают и в состоянии покоя. Перед приступом ощущаются тупые боли или покалывание в паховой области, связанные с небольшими кровоизлияниями и отеком яичника. Чаще всего апоплексия бывает в первой фазе менструального цикла после месячных.
• Аденомиоз, субмукозная миома матки, функциональные изменения эндометрия, вызывающие длительные обильные менструальные кровотечения. Если ранее у женщины менструация была короче и количество выделений было меньше, то необходимо выяснить причину таких изменений.
• Полипы эндометрия, овуляторная дисфункция, на фоне которых появляются межменструальные выделения.

Для рака шейки матки в первой-второй стадии характерны небольшие кровянистые истечения. На более поздних стадиях присоединяются боль в нижней области живота и в пояснице. Гиперплазия, предрак и рак эндометрия сопровождаются нерегулярными длительными или обильными кровянистыми выделениями, наиболее часто появляющимися после задержки менструации. При кисте яичника происходит задержка месячных, нагрубают железы, а выделения имеют мажущий характер. Во время полового акта киста может разорваться, и тогда появляются симптомы апоплексии яичника.

При наличии миоматозных узлов и полипов перед обильным кровотечением появляются схваткообразные резкие боли. Если возникает некроз образования, то у женщины повышается температура тела, наблюдается вздутие живота и болезненность при пальпации в его нижней области. При наличии эрозий шейки матки кровянистые выделения обычно скудные, в виде алых вкраплений в слизи.

При хроническом эндометрите нарушаются процессы отслаивания и регенерации тканей эндометрия, поэтому кровотечения могут появляться в любое время — перед менструацией, после нее или в промежутке между ними, что связано с повышением проницаемости кровеносных сосудов в период овуляции. Сопутствующим признаком являются водянистые или гнойные выделения и частая боль ноющего характера внизу живота, а также привычное невынашивание беременности и бесплодие.

Аномальные кровотечения могут быть вызваны также другими патологиями, такими как:

• синдром поликистозных яичников;
• рак маточных труб;
• шеечная беременность;
• патологии кровеносной системы (склонность к кровотечениям, плохая свертываемость крови);
• воспаление фаллопиевых труб;
• спонтанный выкидыш;
• нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (гиперпролактинемия, опухоли, недостаточность);
• атрофический цервицит;
• эндометриоз шейки матки;
• полипы слизистой шейки матки;
• эндометрит, в том числе послеабортный и послеродовый;
• опухоли коры надпочечников;
• генитальный туберкулез;
• перекрут яичника, вызывающий нарушение его питания и гормональные изменения;
• опухоли, вырабатывающие эстрогены или андрогены.

Факторами риска развития кровотечений являются:

• прием определенных лекарственных средств (гормональные контрацептивы, кортикостероиды, антикоагулянты, антидепрессанты, тамоксифен, НПВС, антипсихотические препараты, варфарин; средства, содержащие женьшень, прутняк обыкновенный, шалфей);
• стресс;
• инфекции, передающиеся половым путем (ИППП);
• внутриматочная спираль;
• неспецифические инфекции;
• нарушения питания.

Кровотечение может возникнуть как осложнение при медицинских манипуляциях:

• резекции, электро-, термо- или криодеструкции, выскабливании (чистке) эндометрия;
• биопсии;
• гистероскопии;
• удалении полипов и миом.

У молодых девушек после наступления менархе обильные продолжительные месячные могут быть связаны с такими системными заболеваниями, как:

• патологии надпочечников;
• лейкемия;
• железодефицитная анемия;
• болезнь Виллебранда;
• заболевания щитовидной железы;
• системная красная волчанка;
• хроническая сердечная и печеночная недостаточность.

Прерывание беременности

Кровотечение на ранних сроках вынашивания плода возникает чаще всего со следующими признаками:

• после задержки более чем на 35 суток, реже — в плановые сроки наступления менструации;
• нагрубание молочных желез, тошнота;
• выделения обильные, с большими сгустками и кусочками ткани;
• болезненность при таких месячных обычно выше, чем при нормальной менструации.

При болях в животе и длительных кровяных выделениях необходимо исключить беременность (включая внематочную), кисты яичников, опухолевые процессы в эндометрии, лейомиому матки, эндометриоз.

Использование контрацептивов

В первые несколько месяцев приема оральных контрацептивов (КОК) могут возникнуть межменструальные мажущие кровянистые выделения (в более редких случаях — прорывные кровотечения). Если обследование не показывает наличие органических причин (заболевания матки и ее придатков), то данное явление — побочный эффект от приема КОК. Если выделения не проходят спустя 3–4 месяца, необходимо поменять контрацептив на другой или полностью отменить их прием.

Женщины, использующие КОК, должны ежегодно проходить обследование у гинеколога и маммолога. Симптомы, по которым можно отличить месячные от кровотечения, связанного с приемом КОК, довольно разнообразны и неспецифичны:

• при недостатке эстрогена — появление выделений в начале и середине цикла, скудные месячные, сухость влагалища, уменьшение грудных желез;
• при недостаточности прогестагена — обильные прорывные менструации, дополнительные выделения во второй половине цикла, задержка месячных.

Если после установки внутриматочного контрацептива (ВМК) в течение первых часов возникло кровотечение, то это может свидетельствовать о разрыве шейки матки или о ее перфорации. В отсроченный период могут появиться такие осложнения, как хронический эндометрит и сальпингоофорит, внематочная беременность. Небольшая болезненность после установки спирали должна пройти через несколько часов после ее установки.

ДМК возникают при отсутствии органических отклонений в женских половых органах и связаны с гормональным дисбалансом. Механизм кровотечения в этом случае обусловлен следующими процессами:

• нарушение контроля выработки гормонов (эстрадиола, прогестерона, пролактина, тестостерона) в гипоталамусе головного мозга, что может быть вызвано стрессами, недостаточным питанием, переутомлением, инфекционными заболеваниями, травмами, абортами, обменными патологиями или приемом лекарственных препаратов;
• изменение функций яичников по ановуляторному типу, что приводит к гиперэстрогении;
• развитие гиперпластических процессов в эндометрии, которые и становятся причиной кровотечения.

Клиника ДМК имеет различный характер:

• При снижении уровня прогестерона, что наблюдается при недостаточности лютеиновой фазы цикла, появляются обильные менструальные кровопотери с укорочением (в более редких случаях — удлинением) менструального цикла. За 7–10 дней до предполагаемого наступления месячных могут возникнуть скудные кровянистые выделения.
• Небольшие мажущие выделения после обильной менструации.
• «Прорывное» длительное кровотечение после задержки в 1,5–3 месяца.
• При атрезии фолликула (его обратном развитии) появляются длительные кровомазания без массивных кровопотерь.
• При резком снижении прогестерона возникает умеренное или обильное кровотечение в межменструальный период.

Послеродовые явления

Кровотечение после родов и кесарева сечения является нормой. У разных женщин оно имеет разную продолжительность и интенсивность. Это зависит от нескольких факторов:

• расположение плаценты (ее предлежание);
• патологии матки (пороки развития, миомы, рубцы и другие);
• задержка частей плаценты в полости матки;
• многоплодие;
• аномалии родовой деятельности (разрывы и другие травмы);
• наличие эрозий шейки матки (в том числе их прижигание в дородовом периоде);
• свертываемость крови.

В норме кровотечение после естественных родов длится не больше 1,5 месяцев, а при кесаревом сечении заживление матки может затянуться еще на 1–2 недели. Выделение лохий со сгустками в этот период является нормой. У некоторых женщин после родов истечения кончаются через 7–14 дней, а спустя две недели начинается первая менструация. Симптомами развивающегося аномального кровотечения являются:

• длительность выделений, превышающих норму;
• скудные кровяные выделения чередуются с обильной свежей кровью (в норме кровотечение должно постепенно уменьшаться, а выделения — темнеть);
• ухудшение общего состояния;
• сильная боль внизу живота;
• изменение цвета и запаха выделений (желтый, бурый или зеленый цвет);
• появление внезапного прорывного кровотечения.

Наиболее частой причиной кровотечений в послеродовый период является нарушение сократительных способностей матки. После рождения ребенка выделения могут быстро прекратиться, а затем происходит массивное кровотечение, связанное с гематометрой — нарушением выведения крови из матки и ее скоплением в полости этого органа.

В качестве экстренной меры в домашних условиях рекомендуется положить на низ живота пузырь со льдом, а затем нужно вызвать скорую помощь. Эта патология может возникнуть и в более поздние сроки. Гематометра требует опорожнения в стационарных условиях под общим обезболиванием.

В позднем послеродовом периоде причинами кровотечения могут стать задержка частей плаценты и плацентарный полип. Характерной чертой является выделение сгустков, объем кровотечения — умеренный или обильный. Таким пациенткам необходимо проведение чистки, противовоспалительная и антибактериальная терапия.

Перименопауза и постменопауза

Маточные кровотечения у женщин старшего возраста возникают по нескольким причинам:

• Органические патологии: гиперплазия эндометрия (чаще всего проявляется в 45–55 лет), полипы, рак эндометрия (заболевание наиболее распространено в возрасте 55-65 лет), болезни мышечного слоя и шейки матки, влагалища (атрофические изменения) и яичников (опухоли, продуцирующие гормоны; злокачественные образования).
• Неорганические отклонения, связанные с ановуляцией в пременопаузе (дефицит прогестерона и гиперэстрогения), атрофией эндометрия при климаксе, в результате которой происходит увеличение плотности сосудов, проницаемости слизистого слоя матки и его разрывы.
• Прием гормональных и негормональных лекарственных препаратов.
• Заболевания, не связанные с половой системой (нарушение свертываемости крови, цирроз печени и другие патологии).

Кровотечения проявляются в следующих формах:

• нерегулярные и длительные выделения после задержки ожидаемых месячных (наиболее часто встречающийся вариант);
• регулярные обильные кровотечения, продолжающиеся более 7 дней;
• межменструальные мажущие выделения;
• обильные кровотечения через несколько месяцев после наступления менопаузы.